Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Brescia

Di seguito l'articolo pervenuto dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS)

Csonka P, Palmu S, Heikkilä P, Huhtala H, Korppi M.
Outpatient Antibiotic Prescribing for 357,390 Children With Otitis Media.
Pediatr Infect Dis J. 2022 Sep 7. doi: 10.1097/INF.0000000000003693. Epub ahead of print.

Fin da quando sono stati resi disponibili gli antibiotici, il problema dell’uso di questi farmaci nei bambini con otite media acuta (OMA) è stato oggetto di grande discussione, con opinioni e raccomandazioni che sono variate, anche profondamente, nel tempo, soprattutto sulla base di quanto veniva progressivamente acquisito sull’eziologia e sul decorso naturale di questa patologia. All’inizio, la dimostrazione che nella grande maggioranza dei casi l’OMA poteva considerarsi una malattia di origine batterica ha condotto a suggerire che tutti i bambini con OMA fossero trattati con antibiotici. L’evidenza che molti casi certamente batterici, specie quelli sostenuti da Haemophilus influenzae non tipizzabile, guarivano spontaneamente ha, già alla fine del secolo scorso, portato a rivedere la logica della antibioticoterapia sistematica e orientato gli esperti a cercare di selezionare a priori i soggetti per i quali il trattamento antibiotico era necessario da quelli che potevano farne a meno. Studi successivi hanno meglio identificato i casi che con grande probabilità sarebbero guariti spontaneamente e hanno portato a codificare la cosiddetta vigile attesa, vale a dire un atteggiamento non prescrittivo associato ad una attenta considerazione dell’evoluzione della malattia con eventuale intervento terapeutico solo se l’OMA fosse evoluta negativamente. Oggi, le raccomandazioni sono divenute anche più precise, con l’intendimento di limitare quanto più possibile l’uso di antibiotici riducendo così tutti i problemi relativi all’abuso e al cattivo uso di questi farmaci, emergenza di resistenze batteriche, eventi avversi da farmaci e costi di assistenza compresi. In pratica, oggi, pur con varie sfumature, la stragrande maggioranza degli esperti raccomanda che i soggetti di età > 2 anni che hanno una OMA non complicata e non abbiano una storia di ripetute ricorrenze rientrino nel discorso della vigile attesa e solo gli altri siano trattati con antibiotici. In questo caso l’amoxicillina, sia pure con dosaggio elevato a 80-90 mg/kg/die in 3 somministrazioni, resta la scelta ottimale, non essendovi evidenza scientifica che indichi la necessità di scelte diverse. Nei casi complicati, specie se in soggetti con storia di OMA ricorrente e ripetuti trattamenti antibiotici è indicato l’uso di farmaci a spettro più ampio, come le cefalosporine orali di II e III generazione o l’associazione amoxicillina-acido clavulanico, quest’ultima difficile da usare nei paesi, come l’Italia, nelle quali manca una formulazione con adeguata proporzione tra le 2 componenti. Se si eleva il dosaggio dell’amoxicillina a 90 mg/kg/die, con il prodotto venduto in Italia si dà un carico di acido clavulanico troppo elevato e si corre il rischio di indurre problematiche gastrointestinali non proprio piacevoli. D’altra parte, il miscelamento della preparazione di amoxicillina con quella della combinazione amoxicillina-acido clavulanico per ottenere un prodotto ideale richiede spiegazioni da parte del pediatra e buona volontà del genitore ed è, quindi, non di facilissima attuazione.  

La complessa evoluzione delle raccomandazioni per la terapia dell’OMA ha impedito che queste fossero rapidamente recepite dai pediatri e da tutti gli altri sanitari che potevano trattare questa patologia nel bambino, inclusi i medici di medicina generale e gli otorinolaringoiatri. Molti di questi sono rimasti ancorati a schemi di trattamento diversi da quelli raccomandati, anche per quello che riguarda la scelta degli antibiotici.

Il lavoro di Csonka e collaboratori prende in considerazione proprio quest’ultimo problema. Questi autori hanno valutato le prescrizioni di antibiotici in bambini con OMA dal 2014 al 2020 presso la maggiore istituzione privata della Finlandia, un paese dove da tempo sono state messe a punto e largamente diffuse linee guida per l’approccio all’OMA che rispecchiano, a grandi linee, quello che si è detto più sopra. I risultati confermano quanto altre ricerche, anche relative ad altre patologie e ad altri paesi, avevano già ripetutamente suggerito, vale a dire che non sempre l’applicazione delle linee guida avviene in tempi brevi e che non tutti gli specialisti che si trovano a seguire certe patologie rispondono allo stesso modo alle sollecitazioni degli esperti. Negli anni dello studio finlandese sono state diagnosticate 357.390 OMA e, di queste, il 44,8% è stata trattata con antibiotici. La ripartizione in base alla specialità ha, tuttavia, rivelato significative differenze, con i medici di medicina generale che hanno trattato molti più casi (54,0%) degli otorinolaringoiatri (39,8%) e dei pediatri (38,8%). Stranamente, la frequenza più bassa di trattamento si è avuta nei bambini < 2 anni, quelli per i quali la vigile attesa non dovrebbe essere applicata e la terapia antibiotica dovrebbe essere più logica. Globalmente le prescrizioni di antibiotici per OMA nel periodo di studio sono scese, anche se piuttosto lentamente (48.3% nel 2014 vs 41.4% nel 2020). Tuttavia, poiché la riduzione è avvenuta soprattutto per il minore impiego di macrolidi (dal 7.5% al 3.5%), si può ritenere che la terapia abbia seguito criteri di maggiore razionalità. I macrolidi, infatti, penetrano meno bene dei betalattamici nell’orecchio medio e, avendo sviluppato resistenza verso i principali batteri responsabili di OMA, Streptococcus pneumoniae in testa, non hanno più logica di impiego in questa patologia. Ancora una volta, tuttavia, prescrizioni corrispondenti a quanto previsto dalle linee guida finlandesi sono state assai più spesso ritrovate tra i pediatri (80,1%), rispetto ai medici di medicina generale (67,0%) e agli otorinolaringoiatri (55,1%). In conclusione, gli autori si dichiarano relativamente soddisfatti della situazione per quello che riguarda la pediatria ma ritengono che molto debba essere ancora fatto in Finlandia per rendere meno distanti dall’ottimale le prescrizioni per OMA dei medici di medicina generale e degli otorinolaringoiatri. Il discorso è probabilmente più favorevole nel nostro paese dove il ruolo dei medici di medicina generale nel trattamento della patologia pediatrica è marginale, visto lo sviluppo e il ruolo della pediatria di libera scelta nella gestione dei problemi sanitari del bambino. Ciò non significa che anche nel nostro paese non siano necessarie periodiche messe a punto e diffusione di documenti ad hoc per assicurare al pediatra un sempre adeguato aggiornamento e una maggiore solidità scientifica delle sue prescrizioni di antibiotici.

 E’ questa la logica seguita anche dalla SIPPS che ha previsto la prossima pubblicazione di una consensus contenente le più aggiornate raccomandazioni sul trattamento antibiotico dell’OMA e di altre patologie respiratorie redatte dai maggiori esperti italiani sull’argomento.

Prof. Nicola Principi - Direttore Responsabile RIPPS