Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Brescia

Di seguito si pubblica quanto pervenuto dal Dott. Giuseppe Di Mauro, Presidente SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale)

 Presentazione a cura di Giovanni Simeone
 
 
 Restano ancora incerte le nostre conoscenze riguardo  la capacita’ di sviluppare una risposta immune duratura nei soggetti che sono stati affetti  e successivamente guariti da Covid-19. Come  ben sappiamo, altre malattie virali,  come ad esempio  l’influenza non producono   una risposta immune duratura.

Capire se e come la guarigione  da COVID-19 conferisca l'immunità o  riduca la gravita’ di una eventuale  reinfezione sono concetti  necessari per pianificare  gli attuali sforzi di Sanita’ pubblica,  gli interventi  piu’ idonei da mettere in atto nella popolazione, come ad esempio la distanziamento fisico.  La comprensione della potenziale immunità post-infettiva ha anche importanti implicazioni per le valutazioni epidemiologiche (ad esempio, la suscettibilità della popolazione, le modalita’ di trasmissione , le terapie mediante siero iper immune e la possibilita’ di utilizzare un vaccino)

Sappiamo che l’infezione da Covid-19 porta alla produzione di anticorpi di classe IgG ed IG dopo alcuni giorni o settimane. Resta pero’ non chiaro perche’talvolta  l’infezione, in alcuni soggetti non sia seguita da una produzione anticorpale ( almeno rilevabile con le attuali metodiche  A questa incertezza bisogna anche aggiungere la non perfetta conoscenza tra il grado di   risposta anticorpale  e  il miglioramento del quadro clinico
A tale proposito un piccolo studio che arruolava solo 9 pazienti  (  Zhao)     ) ha rilevato che un quadro clinico piu’ grave era associatato ad una piu’ elevata risposta anticorpale . Tuttavia la risposta anticorpale ,anche ad alto titolo ,non era sempre correlata con una riduzione della gravita’ del quadro clinico. Inoltre le forme moderate di Covid 19 possono risolversi prima della sieroconversione con produzione di IgM ed IgG.

La capacita’ di coltivare il virus intero  diminuisce dopo la prima settimana  nelle forme lievi ma  quale sia la durata della capacita’ di shedding virale da parte di un pziente non è noto con certezza  . La rilevazione nel nasofaringe   dell’RNA virale mediante rT-PCR anche giorni o settimane dopo la guarigione clinica , vicino a valori i soglia ( PCR assay cycle threshold) ,     non rappresenta  un rischio clinico o di salute pubblica significativo, soprattutto in assenza di sintomi, tuttavia, non esistono ancora prove definitive.

Quale sia la durata degli anticorpi IgG anti SARS COV-2 non lo sappiamo, sono descritte  persistenza degli stessi  fino a 40 giorni  ( Zhao) . Forse capire quello che è successo nel corso delle infezioni di altri coronavirus potrebbe aiutarci. Ad esempio nella SARS ( provocata dal virus SARS Cov1) la risposta anticorpale durava 4-5 mesi per poi lentamente diminuire nei successivi 2-3  anni. Anche per quanto riguarda la MERS, la durata anticorpale , nei soggetti guariti dalla malattia persisteva per almeno 34 mesi.
 
Come abbiamo gia’ detto , la presenza di una risposta anticorpale  non è sinonimo di un’immunita’ duratura. Un piccolo studio,in pre print, ci informa riguardo alla durata dell’immunita’ nei  primati.In quest studio 4 scimmie del tipo Macacus Rhesus, infettate e successivamente guarite dal SARS Cov2-2 non si sono reinfettate quando sono state, dopo 28 giorni, riesposte allo stesso virus.

Se un soggetto possa essere reinfettato dal SARS cov 1 e dalla MERS COV non lo sappiamo in quanto non abbiamo piu ‘ casi di SARS e la MERS è davvero sporadica. Per quanto riguarda gli Human Coronavirus  presenti in natura ,3 su 4  di essi e precisamente il 229E,  il NL63, and lo  OC43 possono causare reinfezioni dando luogo a quadri clinici respiratori lievi. Non conosciamo la ragione di queste reinfezionei si puo supporre una declino dell’immunita’ acquista oppure ad esposizione a ceppi virali modificati

Al momento non sono descritti casi di reinfezione dal Sars cov2 . L'evidenza di una reinfezione richiede t una documentazione basata sulla coltura di una nuova infezione in seguito all'eliminazione dell'infezione precedente o l'evidenza di una reinfezione con una forma molecolarmente distinta dello stesso virus. E’  possibile che nei casi descritti si sia trattato in realta’ di persistenza dell’RNA virale , al limite della soglia di rilevamento o dovute a  variazioni della tecnica di sampling. Non ci sono allo stato attuale evidenze che una persona possa trasmettere il SARS-CoV2 dopo che essa sia clinicamente guarita. Tuttavia tale possibilita’  non puo’ essere completamente esclusa soprattutto in quelle persone che possono essere predisposte ad uno shedding di altri patogeni come accade nei soggetti immunodepressi.

E nei soggetti asintomatici, con infezione da SARS CoV2 confermata tramite PCR, quali sono le caratteristiche della risposta anticorpale? Uno studio da poco pubblicato su Nature medicine  prova a rispondere a questo quesito . In uno studio osservazionale svolto in Cina che arruolava 178 pazienti ricoverati per Covid-19 , 37/178 erano completamente asintomatici dal punto di vista clinico

I livelli di IgG specifici del virus nel gruppo asintomatico (mediana S/CO, 3,4; IQR, 1,6-10,7) erano significativamente più bassi (P = 0,005) rispetto al gruppo sintomatico (mediana S/CO, 20,5; IQR, 5,8-38,2) nella fase acuta. Di individui asintomatici, il 93,3% (28/30) e l'81,1% (30/37) hanno avuto una riduzione dei livelli di IgG e di anticorpi neutralizzanti, rispettivamente, durante la fase di convalescenza precoce, rispetto al 96,8% (30/31) e al 62,2% (23/37) dei pazienti sintomatici. Il 40% degli individui asintomatici è diventato sieronegativo e il 12,9% del gruppo sintomatico è diventato negativo per le IgG nella fase di convalescenza precoce. Questi dati suggeriscono che gli individui asintomatici avevano una risposta immunitaria più debole all'infezione da SARS-CoV-2. La riduzione delle IgG e la neutralizzazione dei livelli di anticorpi nella fase iniziale della convalescenza potrebbero avere implicazioni per la strategia immunitaria e le indagini sierologiche.
 
 
La disponibilita’ di test sierologici per SARS cov2 ha permesso di effettuare degli studi si siero prevalenza, come gia sottolineato pero’ non siamo in grado di affermare che l’individuo possa definirsi immune ad una reinfezione.

Una  nozione da tenere  ben in mente è che test effettuati  su persone che non hanno avuto COVID-19, in  popolazione con bassa prevalenza di SARS-CoV-2, possono generare molti falsi positivi . Questo fenomeno può portare a distorsioni nell’interpretazione dei dati epidemiologici  soprattutto se i test sierologici non hanno   un'elevata specificità o se non viene utilizzata una qualche forma di test di conferma.

Sono necessari studi di coorte longitudinali ben progettati di pazienti guariti  da COVID-19 s per monitorare i segni e i sintomi di una  eventuale reinfezione   . Tali studi devono essere interfacciati con la possibilita’ di effettuare  indagini cliniche e di laboratorio  per escludere patologie  alternative, test sierologici, capacita’ i di isolare il virus mediante coltura e confronto tra i vari genomi virali isolati .
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.Robert D. Kirkcaldy, COVID-19 and Postinfection Immunity Limited Evidence, Many Remaining Questions -JAMA June 9, 2020 Volume 323, Number 22
2. ZhaoJ,YuanQ,WangH,etal.Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. Published online March 28, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa344
3. WölfelR,CormanVM,GuggemosW,etal. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. Published online April 1, 2020. doi:10.1038/s41586-020-2196-x
4.. ToKK,TsangOT,LeungWS,etal.Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal
saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;20(5):565-574. doi:10.1016/S1473-3099(20)30196-1
5.. Xiao AT, Tong YX, Zhang S. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: rather than recurrence. J Med Virol. Published online April 9, 2020. doi:10.1002/jmv. 25855
6. BaoL,DengW,GaoH,etal.Lackofreinfection in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. bioRxiv. Preprint posted May 1, 2020. doi:10.1101/ 2020.03.13.00-226
7 Quan-Xin Long . Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections – Letters Letters https://doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6